M-35.1, r. 208 - Règlement sur les quotas des producteurs de lait

Schedule Disposition versions

2012-10-03

ANNEXE 1

(a. 13)

FORMULAIRE PRODUCTEUR/MÉDECIN

(A) Déclaration du producteur

(1) Nom du producteur:

---

(2) Adresse du producteur:

---

N° Rue Ville Province Code postal

---

(3) Numéro de producteur:

---

(4) Adresse de l’exploitation laitière:

---

N° Rue Ville Province Code postal

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(5) Nom de la personne invalide:

---

(6) Date de naissance de la personne invalide:

---

(7) Description des intérêts de la personne invalide dans l’unité de production:

(produire sur demande les pièces justificatives)

---

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(8) Description des tâches de la personne invalide:

---

---

(9) Premier jour de l’invalidité de la personne:

---

(10) Date de la première visite chez le médecin pour la présente invalidité: / /

An Mois Jour

(11) Motif de l’invalidité:

---

---

---

(12) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets

/ / ____________________________________

An Mois Jour Signature du producteur

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(13) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets

/ / ____________________________________

An Mois Jour Signature de la personne invalide

---

(B) Déclaration du médecin traitant

(1) Nom du patient: __________________________________ Âge: _________________________________

(2) Diagnostic principal de l’invalidité actuelle:

---

Diagnostic secondaire ou autres affections susceptibles de modifier la durée de l’invalidité:

---

(3) À votre connaissance, les premiers symptômes ou l’accident ont eu lieu le: / /

An Mois Jour

---

(4) Ce patient a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui ___ Non ___

Dans l’affirmative, expliquez:

---

---

(5) De quelle façon l’invalidité empêche-t-elle le patient d’effectuer son travail?

Expliquez:

---

---

(6) Date de la première visite pour la présence d’invalidité: / /

An Mois Jour

---

(7) Ce patient est-il sous vos soins depuis le début de l’invalidité? Oui ___ Non ___

Sinon, expliquez:

---

---

(8) Avez-vous référé le patient à un spécialiste? Oui ___ Non ___

Dans l’affirmative, indiquez le nom et l’adresse du spécialiste:

---

---

(9) Si le patient est encore invalide à ce jour, à quelle date prévoyez-vous un retour au travail?

/ /

An Mois Jour

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(10) Quelle a été ou sera la durée de l’invalidité partielle, le cas échéant?

(Capacité de s’occuper de la régie ou la traite des vaches laitières)

Du / / Au / /

An Mois Jour An Mois Jour

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(11) Commentaires:

---

---

(12) Nom du médecin (en lettres moulées): ______________________________________________________

Spécialité: _________________________________________________________________________________

Adresse: ___________________________________________________________________________________

Signature:__________________________________ / /

An Mois Jour

IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS

Décision 6969, Ann. 1; Décision 8863, a. 25; Décision 9167, a. 5.

2012-09-01

ANNEXE 2

(a. 15.2)

FORMULAIRE PRODUCTEUR/VÉTÉRINAIRE

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(A) Déclaration du producteur

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(1) Nom

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(2) Adresse

No Rue Ville Province Code postal

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(3) Numéro du producteur

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(4) Adresse de l’exploitation laitière

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5.

(a) Nombre de vaches en lactation

(b) Nombre de vaches en gestation

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(6) Nature de la maladie affectant le troupeau

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(7) Date de la première manifestation de la maladie

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(8) Nombre de vaches alors diagnostiquées

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(9) Nombre de vaches actuellement diagnostiquées

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(10) Date de la première consultation d’un vétérinaire

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(11) Nom de ce vétérinaire

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(12) Nom des autres vétérinaires consultés

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(13) Je déclare par les présentes que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets

______________________________________ ...../........./.....

Signature du producteur An Mois Jour

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(B) Déclaration du vétérinaire

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(1) Nom du client

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(2) Adresse du client

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(3) Diagnostic principal de la maladie du troupeau

Diagnostic secondaire ou autres affections

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(4) Date de la première consultation par le client en rapport avec ce diagnostic

---

(5) À votre connaissance, les premiers symptômes ont lieu le ...../........./.....

An Mois Jour

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(6) Nombre de vaches actuellement atteintes par la maladie

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(7) Le troupeau de ce client a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui □ Non □

Dans l’affirmative, expliquez

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(8) Décrivez l’évolution de la maladie à ce jour, donnez votre pronostic pour l’avenir

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(9) Le troupeau de ce client est-il sous vos soins depuis le début de la maladie?

Sinon, expliquez

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(10) Remarques

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(11) Nom du vétérinaire (en lettres moulées)

_____________________________________________

Spécialité ____________________________________

Adresse _____________________________________

Signature ____________________________________ ...../........./.....

An Mois Jour

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IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS

Décision 6969, Ann. 2; Décision 8863, a. 26.